Form Pendaftaran Pasien

/Form Pendaftaran Pasien
Form Pendaftaran Pasien 2018-08-23T03:24:15+00:00

Daftar Keanggotaan – Pasien/Keluarga

Keanggotaan pasien/keluarga adalah Gratis !

Silakan mengisi form pendaftaran dengan lengkap untuk mendapatkan :

-GRATIS buku Hidup Bersama Hipertensi Paru

-login/akses masuk ke halaman anggota untuk mengakses manual dan informasi lainnya yang lebih lengkap

Beberapa pertanyaan detil ditambahkan untuk membantu dalam hal kampanye awareness tentang Hipertensi Paru dan pengajuan obat yang terjangkau kepada Pemerintah/pihak terkait.

CATATAN : Dengan mengisi form dibawah ini, Anda telah setuju untuk mengizinkan Yayasan Hipertensi Paru Indonesia untuk menggunakan data TERBATAS nama, usia, kota, jenis ph, jenis-dosis obat untuk keperluan memperjuangkan obat Hipertensi Paru yang terjangkau di Indonesia dan penelitian medis Hipertensi Paru lainnya yang juga membutuhkan data demografis pasien.

 

PETUNJUK PENGISIAN FORM :

isi form dengan lengkap

– pilih peranan Anda, PASIEN (wajib diisi)

– isi dengan NAMA PASIEN, bukan nama Anda (bila yang mendaftar adalah keluarga)

– bila ada yang kurang tahu isinya (bagian survey), maka boleh isi kurang tahu, semakin lengkap data semakin baik

– Bila pendaftaran BERHASIL, maka Anda akan pesan berhasil dan baca petunjuk selanjutnya

– Bila pendaftaran ERROR, silakan dicoba kembali atau hubungi Admin YHPI (Ana) di nomor WA 0822-1112-6799 untuk mendaftar secara manual.

Terima kasih 🙂

Survey Diagnosa Awal - (membantu awareness diagnosa dini kedepannya)